为了提高医疗服务质量和技术服务水平，维护医疗市场正常秩序，确保人民群众就医安全，按照西安市卫计委要求，西安马应龙肛肠医院迅速组织行动，于2016年5月12日上午9：00，由李朝阳副院长带队，各科室检查人员一行10人，严格按照《执业医师法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，依法执业，并根据市卫计委下发的以“依法执业、规范诊疗、提高质量”为主题的“严格依法行医，规范诊疗行为”专项整治活动方案文件，围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，全面开展自查自纠，深入查找问题，认真进行梳理分析。

李朝阳副院长带队，各科室检查人员一行10人全面落实自查活动

　　一、医疗质量管理自查情况如下：

　　1、李朝阳副院长为首院领导高度重视医疗质量自查活动。李朝阳副院长在导医台处做了简要的自查部署，号召大家积极做好提高医疗质量宣传动员工作，明确了从门诊楼导医台到消化内科、肛一科、肛二科、肛三科、便秘楼各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，重点对临床医疗、临床护理、临床路径管理、急救室、院感、药事、影像、缴费室、医保办，手术室等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。

肛肠手术室控感染及麻醉安全强调，确保医疗安全

　　2、我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，通过开展自查自纠活动，进一步规范医疗诊治行为，规范医师执业活动，加强医师队伍管理，对在我院医护人员《医师执业证书》重新进行抽查审核，杜绝超范围执业行为，坚决纠正行业不正之风，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查、违规收费等过度医疗行为，切实减轻群众就医负担，提高群众满意率。

　　李朝阳副院长还对我院住院患者进行了亲切交流，询问是否觉得有多收费现象、术后换药疼不、医保合疗报销顺利不，对医院有什么意见，那些需要改进的，患者表示很满意。

　　3、对医务人员服务水平检查，要求主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。护士要时刻巡视病房，及时解决患者需要(如：输液袋药品输完后马上换)。医院每个楼层设立有投诉电话，投诉箱，对投诉问题进行及时处理， 强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

　　4、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。

　　5、门诊设有急救室，肛肠病检查室、动力室设备检查，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，检修标识，正常投入使用，均在有效期内使用。

　　6、对有关人员进行现场教育指导，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

　　7、管理自查情况，经查我院未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

对我院药品自查，杜绝过度用药不安全医疗活动发生

　　8、事无巨细，这次自查细致到后期隐患安全问题：废水处理站运行记录、消火栓检测时间是否标记，医院自有供水水箱可蓄水达400吨，假如发生重大火灾可以迅速扑灭。同时对医院食堂进行检查，饭菜是否干净。营养、米面、食用油是否资质齐全，肉是否通过食品检测，保证患者吃的放心。

　　二、存在的问题

　　1、安全消防制度建设需加强，规章制度需再完善。

　　2、个别科室有病历偶然迟交现象。

　　3、护士站医护人员服务意识需加强，病房多走动。

　　4、存在生活垃圾未及时处理现象。

　　5、发布医疗信息需要规范，保证及时、全面，正确。

　　三、改进措施

　　1、进一步加强医院规章制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如依法执业的自觉性，树立良好的医德医风。院内消防安全，并让人人知晓，督促落实到位。

　　2、加强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生操作不当，过度用药引起的医疗纠纷和事故。

　　3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

　　历时3个小时，医疗质量和技术服务水平自查及整改工作进入尾声，李朝阳副院长做了总结发言，要求各检查小组成员积极学习西安市“严格依法行医，规范诊疗行为”专项整治活动方案文件精神，要紧紧围绕上级党委总体部署和要求，动员院内各科室人员积极落实， 学习该文件精神，通过此次医疗质量和技术服务水平自查及整改活动，及时发现了医疗工作中存在问题持续改进，努力提高医疗服务质量，切实为患者解决疾病问题。