便秘是临床多发病、常见病。随着社会老龄化,现代生活节奏,饮食习惯等改变,便秘不仅是影响现代人生活质量的重要良性病之一。在美国以便秘为主诉就诊者一年超过250万例〔’,还有更多的服用轻泻剂者。

    慢性顽固性便秘的含义中,慢性指便秘病史超过2年,或年幼时即已发病,顽固性指的是经一般药物及非手术方法难以奏效。目前便秘的治疗,尤其是慢性顽固性便秘的治疗仍属于国际性难题。1994年3月8日美国纽约爆发一起“马桶游行事件”,有1犯位女市民,每人搬一个马桶,蹲坐在市政厅广场要求解决便秘治疗问题,震惊世界。

    对于慢性顽固性便秘的治疗,有许多问题我们应重新认识:
    1.正确认识便秘的概念

    传统认为,“秘者,闭也”,闭结不通也。国外有的学者认为,凡排便用力多于正常25%或每周排便一次及一次以下者,或排便间隔时间超过两天者,即可视为便秘。有的人甚至以每日排便的量以克为单位计算决定是否便秘。而罗马诊断标准更是细而无法捉摸,理论意义大于临床价值。

    随着医学模式的转变,传统的生物医学模式正在向生物—心理—社会医学的模式转变,“病”与非病的概念也在发生转变。我们认为就排便这一生理现象来看,因饮食、生活、排便习惯及食物成分等的不同,每个人的排便规律是根据各自的生理需要而决定,每个人都有所不同。排便间隔时间虽长,或排便量不多,但只要排便过程顺利,又不伴不适者,就应视为个人生理现象,而不能一概视为便秘。当排便过程费力,排便时间延长,或虽有便意而欲排不排,或便后不爽,或肛门坠胀者,可诊断为便秘。相反,若具有上述症状,即使每日排便一次或多次,也应视为便秘病态。

    2.正确认识便秘的危害
    2.1人体四大排泄系统的意义

    人体存在四大排泄系统:呼吸系统、泌尿系统、皮肤汗腺系统、消化系统。在生理学中,重点讨论的都是前三者的排泄作用,却忽略了消化系统在人体废物排泄中的巨大作用。人体将每日摄取的食物、营养物质通过复杂的转换过程变成机体生长活动所需的成份,并将废物排出。人体每天亦从外界环境吸收许多有害物质。体内的代谢废物和有害物质主要通过这四大排泄系统排出体外。这四大排泄系统任一方的功能失常则必将加重其它系统的负担,久之将诱发这些系统的功能障碍和疾病,从而产生自体中毒,损害机体的健康。若这些排泄系统的功能在短期内严重障碍或丧失,就会立即威胁到生命,典型的如呼吸系统—窒息、泌尿系统一尿毒症等。在这四大排泄系统中,消化系统是十分关键的,与其他系统一样,若是功能衰竭同样会危机生命,只是其表现较为缓慢,因此很容易被大多数人所忽视。

    大肠是消化道的下段,长约1.5米。食物残渣留在大肠内,其中一部分水分被大肠粘膜吸收,同时经过细菌的发酵和腐败变为粪便,除食物残渣外,粪便还包括脱落的肠上皮细胞和大量细菌。国外研究显示,在一个典型西方饮食的个体中,细菌占固体大便的40%一50%一’!,由于大肠内的酸碱度和温度对细菌的繁殖极为有利,在便秘患者粪便中的细菌量和分解产物含量会更多。研究发现,粪便中的有害物质约为22种,其中包括:硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类,叫}噪、肉毒杆菌毒素、尸毒、覃毒碱、甲酚、丁酸等,以及一些对人体有害的重金属盐类。

   大量分解代谢产物及有害物质存在于粪便中,如不能按时排出,则部分可以通过结肠粘膜吸收,通过门静脉系统进人肝脏。这样一方面加重了肝脏的负担,耗竭肝脏的解毒酶系统,损害了肝脏功能;另一方面进人血液中的有害物质可以对人体各个器官和系统造成严重的损害,如大肠癌、诱发心、脑血管疾病发作、引起性生活障碍、影响大脑功能以及导致早衰等。

   2.2引发并加重精神心理疾病

    慢性顽固性便秘可引起神经内分泌功能紊乱出现精神情绪失常,如情绪低沉,郁郁不欢,注意力不集中、急躁易怒,打人毁物等,从大量的临床观察来看,随着便秘病程的迁延可出现不同程度的精神伴随症状,并且逐渐加重,甚至导致精神迟缓、焦虑症、强迫症、抑郁症、精神分裂症,严重时可有强烈自杀倾向。大量的报告表明,慢性便秘患者存在个性异常、焦虑、抑郁的积分明显高于正常人,应激事件发生频率也高于正常人,国内外多项研究表明慢性便秘患者伴有精神心理疾病者高达53%一65%上4一6〕,我们从临床观察也发现,长期便秘的患者或多或少都存在精神心理方面的改变,并且随病情进展而逐渐加重。所以我们提出“十个便秘九个疯”的概念。但是当排便障碍解除后上述症状可缓解。

   3.内科治疗存在的问题
   3.1药物治疗

    目前,治疗慢性便秘的主要药物有泻剂、肠道促动力剂。其中泻剂种类很多,如膨胀性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、盐类泻剂以及软化剂等等。长期使用泻剂治疗便秘,有诸多副作用,尤其是刺激性泻剂几乎都含有葱酿类物质,对肠薪膜及肠壁神经节细胞均有不同程度损害7!,结肠镜下表现为肠私膜色素沉着,结肠勃膜广泛黑变病,并且长期服用泻剂后易导致“泻剂依赖”,易产生耐药性,甚至就诊前多次更换导泻剂或增大泻剂量以达到排便目的,其病理生理改变主要表现为结肠肌纤维空泡变性一8一,肌间神经节细胞减少,神经丛退行性变。由于肠肌间神经节细胞减少、变性等改变,导致肠壁营养不良,从而结肠蠕动进一步减退,肠壁扩张、变薄9,进一步加重便秘症状。所以长期使用泻剂不仅不能够治愈便秘,反而会不断加重便秘病情,甚至成为导致慢性便秘的一个重要原因。

    迄今为止并无特异性促肠动力的药物,目前的肠道促动力药,分为多巴胺受体拮抗剂和5一H4T受体激动剂。多巴胺受体拮抗剂以多潘立酮为代表,因效果有限且它易引起口干、头痛、泌乳等副作用,临床已少用。5一H4T受体激动剂包括西沙比利、莫沙比利、普卡比利等,此类药物对慢性便秘的治疗有一定作用,但是也有研究表明其并不优于安慰剂治疗,且易产生耐药性。并且此类药物易引起心血管的不良反应。

   3.2生物反馈

    生物反馈治疗是借助声音和图像从反馈刺激大脑,训练患者正确的控制肛门外括约肌的舒缩,从而阻止便秘发生的新兴生物行为疗法。目前报道认为对盆底及功能不协调所致出口梗阻型便秘有效。但是便秘是一个多因素综合作用的结果,相当一部分病人除了有直肠前突、盆底失弛缓等各种出口梗阻的情况存在外,还伴随了上方肠段(如STC),甚至肠外因素(如内脏下垂)的存在。而且临床上很难确定哪一因素占主导。因此生物反馈的治疗作用也是十分有限的。

    4.外科于预的发展
    4.1外科干预的必要性—结肠瘫痪症的意义

    1921年英国生理学家兰利(J.N.Langley)在研究哺乳动物胃肠道的神经支配时,发现胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构,并称之为肠神经系统(。ntier。。evrou,Sysetm,EN)S’。,成为植物性神经系统的第三大支系。实验证明,一个离体胃或一段离体小肠放在含饱和氧的生理溶液中可以自动收缩达10-20h,并能对电或各种化学刺激起良好反应,完成胃肠蠕动、局部神经反射。因此肠神经系统因其独立于中枢神经系统之外,也被称为肠脑。

   目前发现,人的肠神经元数达8一10亿个,这个数目相当于整个脊髓内所含神经元的总数,这样庞大的神经元对胃肠运动和分泌活动的调节起着重要作用。任何在中枢神经系统中发现的突触联系均可在ENS中看到。ENs神经网络中,具有大量含有脑肠肤的神经元,对胃肠运动的兴奋、调节和抑制起重要作用。

    肠神经系统(enterienevroussystem,ENS)的改变是慢传输便秘(STC)的重要因素,jSolund认为它是STC最有研究价值的病因f川。肠脑有初级传人神经元(IPAN)、中间神经元和运动神经元3种功能性神经元,它们之间的相互作用构成了胃肠各种功能的基础,通过调节肠道的吸收分泌、血管紧张度和肠动力来局部控制绝大部分的肠道功能。其中肠脑的中间神经元的功能是将动作电位形式传来的感觉信息进行整合,再以电流形式传给运动神经元。这些神经元形成的电流为蠕动提供了基础。目前研究证实一部分病人结肠内的神经节数量明显减少或缺失,而另一部分病人神经节的数量虽然不少,但是发现有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化等病理改变,同时还发现肠肌灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失,环肌纤维萎缩现象,其中肠肌病变可能是去神经营养的结果〔”〕。我们从临床上也观察到,慢传输便秘患者存在结肠形态学的改变,表现为病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。
  
    虽然目前慢传输便秘(ST)C的发病机制还没有最终定论,但是在这些可能的发病机制中我们可以发现都与肠神经系统(EN)S有直接或间接的密切关系。虽然我们目前还不能肯定肠神经系统(EN)S是慢传输便秘的最终发病机制,但是在重度慢传输便秘患者中都存在肠神经系统的既定损害,无论这一损害是慢传输便秘的原因还是结果。

    我们在对肠神经系统(EN)S研究的基础上,于2002年提出了“结肠瘫痪症”的概念。结肠瘫痪症是指与肠神经系统(EN)S密切相关的,包括慢传输型便秘(STc)、先天性巨结肠、oislvie综合征(巨结肠病)等在内的所有由于各种原因引起的结肠运输能力严重下降的重度慢性顽固性便秘。

    无论是结肠内的神经节数量明显减少或缺失或是有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化、结肠内的平滑肌存在灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失、环肌纤维萎缩等病理改变,还是病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢等形态学表现,都是不同程度的基于肠神经系统(EN)S—人类另一个脑(肠脑)功能不同程度的丧失或是完全瘫痪,因此我们完全可以称之为肠脑的脑瘫,这与神经科中常见的脑瘫、截瘫实质上是一致的。

    我们认为慢性顽固性便秘是一种具有独特病理学改变的器质性疾病,外科手术治疗也有着充分的理论基础。

    4.2外科治疗的有效性

     慢性顽固性便秘的外科治疗始于1908年,由Abruthnot首先提出行全结肠切除、回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘,后来逐渐开展了全结肠切除,盲直肠吻合术及节段性结肠切除术等,从此便秘治疗进人了外科手术的时代。至今全结肠切除、回直吻合仍然是治疗慢性顽固性便秘的经典术式,国内外均有较多报道,术后功能改善率可达90%一100%’3一,,。

     在临床工作中我们也惊讶的发现,慢性顽固性便秘的患者术后,随着便秘症状的改善,精神心理症状也可得到部分缓解,甚至痊愈。我们认为,慢性顽固性便秘一旦确诊,经正规的中医、西医保守诊治无效的,应尽早地实施外科干预。并且精神症状越重,越要果断早期手术,只有这样才能打断“便秘、抑郁症前*抑郁症一精神分裂症”这一恶性链条,拯救便秘患者于绝境!

    4.3外科治疗存在的问题
    4.3.1极高的小肠粘连发生率

     由于全结肠切除、回肠与直肠吻合术手术方式须切除的肠段较多,使得手术过程相对复杂,手术时间长,创面大,损伤组织较多,既增加了手术风险,又使术后并发症相对较多,据报道粘连性肠梗阻是手术后最常见的并发症,发生率约为7%一50%’--6,伙并且再手术率高。我们从临床观察及许多文献报道均发现此类手术的肠梗阻发生率远远高于因其他疾病而行相同手术者’8〕,其中原因除粘连性肠梗阻外也包括便秘疾病本身诸多因素,具体机理不明。

    4.3.2顽固性腹泻

    术后有顽固性腹泻发生率约为30%「’--6,7一,此种顽固性腹泻往往比顽固性便秘更难让病人接受。结肠次全切除术疗效与全结肠切除术疗效相近,由于保留了更多的结肠和回盲瓣,术后腹泻程度可明显减轻。但是目前对于结肠次全切除术中,保留多少结肠并无统一的标准,因此疗效差异也很大。保留结肠过多便秘可能会复发;保留过少则控便能力下降,可出现腹泻或现肛门失禁[’”〕。

    4.3.3术后复发

    据报道约or%的病人术后便秘复发[’6一,7一,结肠节段性切除术,如结肠部分切除术或左半结肠切除术等,理论上可以显著减少顽固性腹泻的发生率,但是实际工作中发现其疗效较差。Perston报告成功率为38%,其中50%需要再次手术。其中原因我们认为主要是:慢性顽固性便秘多为全结肠的病变,仅限于局部结肠的少,并且即使仅限于结肠,但术中如何准确判断病变节段也十分困难,若是未将有神经病理改变的肠段完全切除,则术后便秘极易复发。

    4.3.4无穷的主诉

     便秘患者对各种不良刺激的耐受力显著下降洲,具体表现为患者中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱;而肠道对各种体外环境或生理性刺激的敏感性增高,即内脏感知和内脏一躯体投射区的改变,疼痛阂值的降低及疼痛放射区的扩大,同时伴有脑一肠轴双向通路的调控紊乱与神经免疫及神经内分泌的调节失衡。因此便秘术后患者往往极易主诉各种不适感,有时极小的不适也可被患者无限放大,临床处理时常十分困难,也蕴藏着极大的医患纠纷风险。

    4.4选择性结肠切除术

    在长期的外科探索中,我们对结肠次全切除术进行了改进,逐渐形成了一种新术式—选择性结肠切除术。所谓选择,指的并不仅仅是选择保留的结直肠的长度,而是综合患者的症状描述、结合钡灌肠、结肠运输实验、排粪造影等影像学资料及术中对结肠形态学的观察,加上对结肠触诊、指叩等来决定结肠的取舍。这一取舍包括了对结肠近端升结肠的取舍,也包括对结肠远端降乙直部的取舍,以及吻合口的设计。根据患者的不同情况分别采取升一直或盲一直等吻合。尽可能多地保留功能肠段,尽可能多地切除病变肠断,在保证疗效的前提下,减少术后顽固性腹泻的发生。

    4.5中医药辅助治疗必不可少

     我们认为中医中药的辅助治疗必不可少。从中医角度来看,我们认为痪血和痰湿这两类病理产物是导致患者陷人便秘与精神心理障碍恶性循环的主要原因。所谓“久病必有痕”、“离经之血便为疲”,癖血对人体的影响体现在:一方面癖血直接影响脏腑气机的正常运行,导致气机不畅,影响大肠传导,可致便秘;同时,根据疲血偏重于五脏中的何脏,则临床较易见到该脏所主的情志变化,由此就容易解释在便秘兼见情感障碍的患者中,其情感障碍之具体表现各不相同,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊各有偏重。另一方面,癖血不去则新血难生,故血癖多兼见血虚的表现,而血虚可导致便秘,导致心肝血虚、精神失治。痰与癖二者密切相关,“痰阻则血难行,血痕则痰难化。痰滞日久,必致血癖;癖血内阻,久必生痰。痰疲相关为病…”〔”」,古人认为“怪病多痰”,且认为“情志的异常刺激,可引起脏腑功能活动失调,水液代谢发生障碍,而生痰病痰证。痰病痰证的出现,又常表现出情志的异常改变。…如痰郁多忧等”训。我们从中医药在调理人体机能方面的独特优势出发,根据传统中医理论制定出“理气活血、通腑解郁”的治疗大法,凡辨证为血疲便秘者,自拟升降桃红四物汤(桔梗、升麻、积实(壳)、桃仁、红花、当归身、白芍、川芍、生地等)为基本方,重用桃仁(309-609),另外根据病情酌加郁李仁、杏仁、益母草、丹参、香附、白芍等以养血活血化疲、润肠通便、畅达气机,恢复气机升降平衡。此为治病求本,在通利大便的同时也能使其“血脉和利,精神乃居”(《灵枢·平人绝谷篇》),从而消除或缓解患者的神经精神症状。而痰湿便秘,常用三子养亲汤合温胆汤为基础方增减变化,同时考虑肺、脾、’肾三脏在水液代谢中的重要地位,随症酌加宣降肺气,燥湿健脾、温肾通阳之药。若患者情志症状突出,可加柔肝舒肝的白芍、合欢皮、香附、生麦芽等。我们提倡在术后24小时之内便早期应用,并同时再配合针灸、理疗等传统方法。

    实践证明,慢性顽固性便秘患者术后应用中医药辅助治疗,综合调理人体各方面机能,可有效促进患者术后早期恢复。特别是中医药辅助治疗在便秘患者术后情志调理方面的特殊作用,可明显提高患者对各种不良刺激的耐受力,减少各种并发症的发生。

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